Financiering in de jeugdzorg - de cocktail waar je een kater van krijgt

Lees hier onze eerdere blog over de onvoor’spel’bare wereld van de zorgfinanciering.

Lumpsum it up | De Martini XL:

Bij lumpsum financiering besteedt een gemeente de ondersteuning voor een complete cliëntengroep aan voor een vast bedrag. Dit biedt duidelijkheid voor zowel gemeente als zorgaanbieder. Gemeenten hebben vooraf zekerheid over de uitgaven en er is omzetgarantie voor de zorgaanbieders. Zorgaanbieders krijgen daarbij de vrijheid om de ondersteuning in te vullen naar eigen inzicht. Die krijgen als het ware een cocktail waar ze de hele avond nog mee door kunnen, maar daar moeten ze het dan ook mee doen. Een soort Martini XL.

Lumpsum financiering verlegt de aandacht van het traditionele denken in producten en bestaand aanbod naar de vraag welke hulp de individuele cliënten echt nodig hebben. Doordat er contractuele zekerheid is kan de aandacht worden verlegd naar de transformatiedoelen van het stelsel.

Vanaf start van de transitie jeugdzorg koos gemeente Utrecht voor lumpsum financiering: één zak geld voor het hele pakket aan zorg. Waar dit type financiering in andere gemeenten leidde tot praktijken waarin in september niemand meer geholpen kon worden omdat het budget op was, werkte dit in Utrecht juist goed. Wanneer bepaalde problematiek niet paste binnen de gemaakte afspraken of de financiering toch tekortschoot, werd er via overlegtafels met professionals en gemeenteambtenaren gezocht naar alternatieven.

Het behalen van het transformatiedoel van de jeugdzorg (meer samenhang met betere samenwerking) is mogelijk met deze aanpak. Ook sluit dit aan bij de ‘één gezin, één plan, één regisseur-gedachte’. Je hoeft immers niet voor iedere nieuwe hulpvraag met een ander aanbod terug naar de financier voor een indicatie.

Bij deze financieringsvorm zijn aanvullende afspraken nodig om te kunnen sturen op doelmatigheid en resultaat. Denk aan de noodzakelijkheid van het berichtenverkeer (start- en einddata).

Trajectfinanciering | De gin-tonic

Trajectfinanciering is een vorm van financiering die niet wordt uitgedrukt in uren of dagen, maar in een vast tarief. De gewenste eindsituatie is hierbij het doel. Gemeenten die kiezen voor trajectfinanciering doen dit veelal zodat zij maatwerk kunnen leveren voor hun inwoners. En daarnaast hebben professionals meer vrijheid hebben in de manier waarop zij zorg bieden. Gemeenten stellen een bedrag beschikbaar die past bij een bepaalde zorgintensiteit. Als is vastgesteld wat er aan de hand is en naar welke eindsituatie wordt toegewerkt, krijgen zorgverleners een passend bedrag. Hiermee mogen zij (mits goed onderbouwd) zelf bepalen welke professionele inzet zij leveren om de gewenste eindsituatie te bereiken.

Trajectfinanciering biedt zowel zorginhoudelijk als procesmatig een aantal voordelen voor zorgaanbieders. Als de zorgbehoefte van een kind (of het gezin) een tijd wat intensiever is, is er niet meteen nieuwe financiering nodig. Dat maakt snel handelen mogelijk: het geld is er namelijk al. Vaak is er binnen de bandbreedte van het arrangement ruimte om extra uren in te zetten, zonder dat er een ophoging nodig is. Tevens is het mogelijk om (een deel van) de zorg uit te besteden aan een onderaannemer. Stel dat zorgorganisatie X een bepaalde therapie niet kan leveren waar cliënt baat bij heeft, dan kan deze ervoor kiezen om hier zorgorganisatie Y voor in te schakelen. Deze laatstgenoemde ontvangt dan geen financiering vanuit de gemeente, maar vanuit zorgorganisatie X.

Een voorbeeld

Die ruimte in de bandbreedten biedt een bepaalde vrijheid, maar de verschillen in de bedragen tussen de verschillende arrangementen zijn groot. Verschillen van €12.000 komen regelmatig voor, wat grote financiële impact kan hebben. Voor arrangement F (bijvoorbeeld t.w.v. €22.000,-) kan je als zorgverlener bijvoorbeeld maximaal 350 uren begeleiding bieden, terwijl je voor arrangement G (bijvoorbeeld t.w.v. €34.000,-) van plan moet zijn om tenminste 351 uren te gaan bieden. Dan kan het lelijk tegenvallen als je arrangement G ontvangt, maar tot de conclusie komt dat je inzet hebt geleverd conform arrangement F. Bovendien brengen dit soort harde grenzen met zich mee dat het per definitie financieel voordeliger is om binnen een arrangement je inzet zo laag mogelijk te houden. Immers ontvang je hetzelfde bedrag, zolang je inzet maar binnen het arrangement past. Je zou kunnen zeggen dat dit een prikkel levert om de zorg doelmatig te houden, al kan dit ook het risico met zich meebrengen dat er “creatief” wordt omgegaan met regels voor een zo gunstig mogelijke financiële impact.

PxQ | Hugo

Net als een zomerse Hugo, lijkt het PxQ model in eerste instantie erg simpel, maar doeltreffend: voor elk(e) uur, etmaal, minuut of dagdeel aan zorg krijgen aanbieders een tarief. De som hieruit is het bedrag dat ze krijgen voor dat type zorg. Doormiddel van het berichtenverkeer is duidelijk welk product, volume en periode de zorg geleverd wordt. Bijvoorbeeld een toewijzing voor behandeling. Hierin is aangegeven hoeveel uur/minuten behandeling er gegeven kan worden in welke periode. Hierbinnen moet de aanbieder de zorg leveren. Op basis van de werkelijk geleverde zorg wordt een factuur opgesteld. Een veel voorkomende manier van financiering, ook buiten de zorg. Simpel en transparant, toch? Maar the devil is in the details.

In regio Holland Rijnland hanteren ze deze financieringsvorm. Hier geven zij behandelingen af in minuten: zoveel minuten aan behandeling mag je geven in deze periode. Alleen hebben ze in regio Holland Rijnland een verder onderscheid gemaakt in het niveau van de zorgmedewerkers die de behandeling geeft. Bijvoorbeeld een behandeling voor een jeugdige met traumaverwerking, waarbij meerdere behandelaren betrokken zijn. Eén die in FWG 65 valt en één die in FWG 60 valt. Dan moet de zorgaanbieder voor beide behandelaren een toewijzing hebben voor het aantal minuten dat zij zorg inzetten.

Binnen het Twentse model doen ze het weer anders. Hier is de behandeling ingekocht in minuten. Er is een onderscheid gemaakt in behandelbehoefte. Twente heeft vier typen ondersteuningsbehoefte, waarbij ook gekeken wordt naar het type zorgmedewerker dat ingezet moet worden. Groot verschil is dat dit onderscheid niet op het niveau van de behandelaar wordt gemaakt, maar vanuit het perspectief van de cliënt. Aanbieders moeten hierin zelf kijken of de inzet van verschillende behandelaren uitkomt op dit tarief.  Eveneens als er meerdere behandelingen lopen, moet deze zorg bij elkaar opgeteld worden voor een toewijzing.

Dus: hoe voorkom je een kater?

De perfecte bekostiging bestaat niet; aan alle varianten zitten voor- en nadelen. Eigenlijk kun je op alle manieren van bekostiging wel een manier van sturing en inzicht creëren. De crux zit hem in het gebrek aan eenheid; net zoals een avondje uit, dat kan eveneens wat minder overzichtelijk worden wanneer je allerlei drankjes door elkaar drinkt. Zorgaanbieders hebben namelijk zelden één manier van bekostiging waar ze rekening mee moeten houden; vaak leveren zij zorg in verschillende gemeenten met elk hun eigen bekostigingsmodellen. Een jeugdcliënt die zorg nodig heeft kiest echter niet hoe zijn zorg wordt bekostigd, dit bepaald het woonplaatsbeginsel. Als zorgaanbieder wil je niet moeten kiezen welke cliënt je wel of niet helpt afhankelijk van zijn of haar betalende gemeente. Dit is niet vergelijkbaar met de keuze voor een zorgverzekering, waarbij een cliënt van tevoren kan weten welke zorg hij/zij vergoed krijgt en welke niet (en waarbij die ook jaarlijks kan veranderen van zorgverzekeraar).

Het hoofd boven water houden

Voor een zorgaanbieder die overal inhoudelijk dezelfde behandeling levert kan het achterliggende financiële plaatje per cliënt enorm verschillen. Dit is voor de mensen die er mee werken soms al onbegrijpelijk; zij leveren immers toch dezelfde behandeling? Achter de schermen zijn de ondersteunende afdelingen veel bezig om het hoofd boven water te houden. Voor een afdeling als Zorgadministratie of Zorgcontrol is het soms erg lastig om alle verschillende vormen bij te houden. Als het overal anders geregeld wordt, waar stuur je dan op als controller?

Wij willen allemaal dat de zorg toegankelijk en makkelijk te begrijpen is voor iedereen, maar dan hebben we het toch wel erg moeilijk gemaakt met elkaar. Wat kun je dan als organisatie doen om regie te houden en geen last te krijgen van een kater door alle “cocktails” waar je mee te maken krijgt? Onze collega’s van 6Gorilla’s schreven hier een blog over.